Documento testamentario de formato rectangular y orientación vertical, compuesto por dos hojas con líneas horizontales. La primera de ellas tiene escritura manuscrita por anverso y reverso, la segunda sólo por el anverso. Ambas presentan un sello de color verde en la esquina superior izquierda del anverso, y bajo él un sello circular de cuño seco. Al final del texto, tiene sello circular estampado en tinta de color rojo y firma. Presenta perforaciones circulares en el borde izquierdo.