Documento de inscripción de posesión efectiva. Formato rectangular y orientación vertical, compuesto por una hoja con líneas horizontales. Presenta texto solo por el anverso, impreso en letras de color verde. En la esquina superior izquierda tiene dos sellos de 20 centavos cada uno, de color anaranjado, y un sello circular estampado en tinta de color rojo. En la zona inferior del texto, presenta firma manuscrita, y a su derecha, sello circular estampado en tinta de color rojo. En el borde izquierdo tiene perforaciones circulares.