Documento de formato rectangular y orientación vertical, con líneas horizontales. Se compone de texto impreso en letras de color violeta, por anverso y reverso. Por el anverso presenta sellos en la zona superior izquierda y borde izquierdo, en colores verde, azul y anaranjado, además de un cuño seco circular. Por el reverso, al final del texto, tiene firma manuscrita y sello circular timbrado en tinta de color azul.