Documento de formato rectangular. En el anverso se oberva una imagen, y en el reverso una escritura. La composición del anverso se basa en dos figuras femeninas de medio cuerpo en gesto de abrazo, de ellas, una es adulta y la otra es una joven. La adulta lleva una corona, y viste túnica de color oscuro y velo blanco. La joven viste un vestido o sayal de color blanco. Está elaborado en papel grueso con una impresión monócroma de color negro.