Documento de formato rectangular, presenta texto en ambas caras; al anverso está impreso tipo formulario y manuscrito. Al extremo superior presenta el escudo nacional, sobre este la inscripción Batallón Coquimbo, está tachado y manuscrito; bajo este, tiene inscrito el nombre del teniente coronel Artemón Arellano y al centro presenta una amplia planilla manuscrita y al extremo inferior tiene impreso -Cuerpos en que ha servido- y manuscrito Batallón y Regimiento Coquimbo. El reverso presenta un denso texto manuscrito.