Documento impreso y manuscrito. Se divide en dos columnas, siendo la de la izquierda de menor anchura, y esta tiene su parte superior dividida formando dos recuadros que contienen texto impreso y manuscrito. La parte izquierda restante contiene texto impreso y manuscrito. La columna derecha presenta en su parte superior central un escudo enmarcado en un óvalo que representa dos manos entrelazadas que sostienen un gorro rodeado por motivos vegetales y rematado en su parte superior por un sol. Debajo, contiene una línea de texto impreso en mayúsculas. Debajo de esta se suceden tres bloques de texto impreso con espacios para ser manuscrito. En la parte inferior presenta una firma manuscrita